Transportfähig oder nicht?
Ohne ausreichende Rettungsdienstkenntnis eine Entscheidung auf wackeligen Beinen

Den Ärzten kommt innerhalb des Rettungsdienstes eine Schlüsselrolle zu: Sie entscheiden darüber, ob und mit welchem Rettungsmittel ihr Patient transportiert wird. Da der Rettungsdienst in der Vergangenheit aber nicht Gegenstand der ärztlichen Ausbildung war und er sich ständig weiterentwickelt, mangelt es vielen Ärzten an aktuellem Wissen darüber, welche verschiedenen Rettungsmittel es überhaupt gibt und welche medizinischen Möglichkeiten sie bieten. Dieser Mangel wird nur zum Teil durch praktische Erfahrung mit dem Rettungsdienst im Arbeitsalltag kompensiert.

Im Intensivtransport wird dieses Problem besonders deutlich: Da die Zahl von Intensivverlegungen im Verhältnis zum „normalen“ Rettungsdiensteinsatz sehr niedrig ist und dabei der Intensivtransportwagen (ITW) noch immer viel zu selten zum Einsatz kommt, ist auch das Wissen über die speziellen Möglichkeiten dieses Rettungsmittels wenig verbreitet. Das führt in der Praxis manchmal zu unsicheren oder gar falschen Entscheidungen, die für den betroffenen Patienten fatal sein können. Das folgende Beispiel zeigt, wie durch das besondere Engagement des behandelnden Krankenhausarztes eine solche fatale Entscheidung verhindert wurde.

Auf der Intensivstation eines kleinen Kreiskrankenhauses lag am 21. März ein lebensbedrohlich erkrankter 46-jähriger Patient. Aufgrund einer nekrotisierenden Pankreatitis (einer lebensbedrohlichen Bauchspeicheldrüsenentzündung) hatte sich in kürzester Zeit ein septischer Schock mit akutem Nieren- und schwerstem Lungenversagen (ARDS) entwickelt. Trotz Intensivtherapie unter Nutzung aller verfügbareren Möglichkeiten war man mit den begrenzenten Ressourcen vor Ort nicht in der Lage, die zunehmende Verschlechterung aufzuhalten, so dass der Patient zu versterben drohte. Der behandelnde Oberarzt musste nun darüber entscheiden, ob sein Patient in das Uniklinikum Gießen verlegt werden sollte. Die dortige spezielle Intensivtherapie war aus medizinischer Sicht seine letzte realistische Chance. Doch würde der Patient in seinem extrem instabilen Zustand den Transport überhaupt überleben können? (Kreislauf: RR 110/70, HF 162 bei 10 mg Arterenol/Stunde; Gasaustausch: SaO2 85, pO2 60, pCO2 67 bei FiO2 1,0, PEEP 15, Pmax 35, AF 20, I:E 1:1; pH 7,23)

Glücklicherweise war diesem Arzt bekannt, dass es spezielle Intensivtransportwagen gibt, die genauen Möglichkeiten des ITW waren aber auch ihm unklar. In dieser Situation entschied er sich dazu, direkt mit dem ITW-Team in Marburg Kontakt aufzunehmen, mit dem er in einem früheren Fall positive Erfahrungen gemacht hatte. Obwohl der Chefarzt zwischenzeitlich bereits große Zweifel an der Möglichkeit geäußert hatte, den Patienten überhaupt noch zu transportieren, gelang es gemeinsam nach mehreren Telefonaten, alle Fragen zu möglichen Risiken befriedigend zu beantworten („Haben Sie ein geeignetes Intensivbeatmungsgerät? Kann ein PEEP-Abfall beim Wechseln des Beatmungsgerätes verhindert werden? Können Sie die Blutgase unterwegs überwachen? Ist ein umfassendes invasives Monitoring möglich?“). Letztlich wurde so doch eine Entscheidung zugunsten der Verlegung getroffen.

Das Konzept der beiden ITW in Marburg und Gießen ist ursprünglich durch eine ganz ähnliche Situation entstanden. Durch die langjährige enge Zusammenarbeit mit dem ECCO-Zentrum Marburg ist das ITW-Team beim MKT im Umgang mit solchen kritischen Indikationen sehr erfahren und bestens darauf vorbereitet.

Im geschilderten Fall organisierte MKT zusätzlich zu seiner Standardausrüstung ein transportables Modul zur NO-Anreicherung des Atemgases, um bereits auf der abgebenden Station mit dieser auch in Gießen geplanten Maßnahme zur Verbesserung der Lungenfunktion beginnen zu können. Nach diesen umfangreichen telefonischen und organisatorischen Vorbereitungen traf das Team ca. 3,5 Stunden nach dem ersten Kontakt beim Patienten ein. Der Patient konnte nach ausführlicher Übergabe und Vorbereitung ohne jegliche Unterbrechung der Therapie an die mobile Intensiveinheit angeschlossen und umgelagert werden. Dies gelang ohne jede Verschlechterung der Vitalfunktionen. Hervorzuheben ist die erstklassige, ruhige und umsichtige Kooperation des Personals der abgebenden Intensivstation.

Nach zwei Stunden Transportvorbereitung vor Ort konnte mit dem Transport nach Gießen begonnen werden. Die aufnehmende Station wurde telefonisch ausführlich über die aktuelle Therapie und die Notwendigkeit einer sehr strukturierten Übergabe informiert, so dass alle notwendigen personellen und technischen Vorbereitungen getroffen werden konnten. Unterwegs waren neben der Fortführung aller intensivmedizinischen Maßnahmen inklusive der begonnenen NO-Batmung (21 ppm) lediglich weitere stabilisierende Maßnahmen erforderlich – wie etwa die Pufferung mit Natriumhydrogencarbonat und die Volumensubstitution mit 10%iger HAES.

In Gießen angekommen, erfolgte die gut vorbereitete Übergabe mit gleicher Sorgfalt. Der Patient war zwar nach wie vor akut vital bedroht, sein Zustand hatte sich aber transportbedingt keineswegs wie befürchtet verschlechtert, sondern konnte sogar leicht stabilisiert werden (pO2 66, pCO2 48).

Fazit: Ein Intensivtransport, der eigentlich gar nicht stattfinden sollte, konnte erfolgreich durchgeführt werden, weil der verantwortliche Arzt trotz vorbestehender Zweifel an der Transportfähigkeit umsichtig gehandelt hat und im Dialog mit dem Transport-Team letztendlich eine für den Patienten hilfreiche Lösung gefunden hat.

Insbesondere die Frage nach der „Transportfähigkeit“ begegnet dem Intensivtransport-Team immer wieder. Der Begriff „transportfähig“ wurde in einer Zeit geprägt, in der auf Transporten nur sehr bescheidene Möglichkeiten zur Beatmung und Überwachung von kritisch kranken Patienten verfügbar waren. Heute sind alle wirklich notwendigen Verfahren unterbrechungsfrei im bodengebundenen Intensivtransport durchführbar. Somit kann jeder Patient, bei dem eine Verlegung medizinisch notwendig erscheint, auch in kritischem Zustand transportiert werden. Die Situation „Patient nicht transportfähig“ gehört somit im modernen Intensivtransport der Vergangenheit an.